Perguntas Respostas

CIRURGIA DA TRAQUÉIA - 15/05/2007
PAREDE TORÁCICA - 26/04/2007

Coordenador:
José Ribas Milanez - jribas@usp.br

Colaboradores:
Davi Wen Wei Kang - kang11@yahoo.com
Marcelo de Paula Loureiro - mloureiro@unicenp.br
Marcos Bessa Furian - mbfurian@gmail.com
Mário Gesteira Costa - mariogesteiracosta@hotmail.com
Marlos de Souza Coelho - clinicadotorax@marloscoelho.com.br
Roberto de Menezes Lyra - robertolyra@hotmail.com

1.A Hiperidrose Primária (HP) é uma doença genética?

Resposta por: José Ribas Milanez de Campos, e por Mário Gesteira Costa

Hiperidrose ou hiper-hidrose é uma desordem caracterizada por suor excessivo, que afeta aproximadamente 1% da população, na China temos trabalhos recentes demonstrando um número maior de pessoas afetadas chegando até a incidência de 4,5% na população.

Um estudo prospectivo controlado sugere ser uma doença hereditária, de penetrância variável, não havendo prova de transmissão ligada ao cromossomo X.

Cerca de 62-65% dos pacientes atestam para história de hiperidrose em algum familiar e o risco de transmissão à algum filho é de cerca de 28-68% (2,3).

Referência:
1. Tu YR, Li X, Lin M, Lai FC, Li YP, Chen JF, Ye JG. Epidemiological survey of primary palmar hyperhidrosis in adolescent in Fuzhou of People's Republic of China. Eur J Cardiothorac Surg. 2007 Apr;31(4):737-9. Epub 2007 Feb 20.
2. Ro KM, Cantor RM, Lange KL, Ahn SS. Palmar hyperhidrosis: evidence of genetic transmission. J Vasc Surg. 2002 Feb;35(2):382-6.
3. Kaufmann H, Saadia D, Polin C, Hague S, Singleton A, Singleton A. Primary hyperhidrosis--evidence for autosomal dominant inheritance. Clin Auton Res. 2003 Apr;13(2):96-8.

2. A Hiperidrose Primária (HP) ocorre mais nos homens ou nas mulheres?

Resposta por: José Ribas Milanez de Campos, e por Mário Gesteira Costa

De acordo com a maioria dos trabalhos Europeus encontramos discreta predominância do sexo feminino, de acordo com os trabalhos que encontramos da Arábia Saudita, existe uma maior predominância nos homens, provavelmente ligado aos fatores culturais.

Em São Paulo, o Grupo do Hospital das Clinicas em mais de 1500 pacientes operados apresenta uma estatística com 57% de pacientes do sexo feminino contra os 43% do masculino.

No entanto, estudo prospectivo não encontrou evidência de transmissão ligada aos cromossomas sexuais (2) e, portanto a preponderância de pacientes do sexo feminino buscando tratamento pode refletir problemas culturais e psicológicos.

Referência:
1. Yazbek G, Wolosker N, de Campos JR, Kauffman P, Ishy A, Puech-Leao P. Palmar hyperhidrosis--which is the best level of denervation using video-assisted thoracoscopic sympathectomy: T2 or T3 ganglion? J Vasc Surg. 2005 Aug;42(2):281-5.
2. Ro KM, Cantor RM, Lange KL, Ahn SS. Palmar hyperhidrosis: evidence of genetic transmission. J Vasc Surg. 2002 Feb;35(2):382-6.
3. Kaufmann H, Saadia D, Polin C, Hague S, Singleton A, Singleton A. Primary hyperhidrosis--evidence for autosomal dominant inheritance. Clin Auton Res. 2003 Apr;13(2):96-8.

3.Qual a idade mais freqüente de aparecimento dos sintomas da Hiperidrose Primária?

Resposta por: José Ribas Milanez de Campos

De acordo com os trabalhos asiáticos com mais de 10.000 pacientes operados a idade de aparecimento dos sintomas seria dos 06 aos 16 anos para 95,6% da população que procura o tratamento, não existindo predominância entre os sexos.

Referência:
1. Tu YR, Li X, Lin M, Lai FC, Li YP, Chen JF, Ye JG. Epidemiological survey of primary palmar hyperhidrosis in adolescent in Fuzhou of People's Republic of China. Eur J Cardiothorac Surg. 2007 Apr;31(4):737-9. Epub 2007 Feb 20.

4. Quais são os locais mais freqüentes afetados pela Hiperidrose Primária?

Resposta por: José Ribas Milanez de Campos

Geralmente ocorre nas mãos (hiperidrose palmar), nos pés (hiperidrose plantar) e nas axilas (hiperidrose axilar), podendo, ainda, se manifestar na face e couro cabeludo (hiperidrose crânio-facial).

Embora não se conheça exatamente o mecanismo ou as causas pelas quais isto ocorre, em alguns indivíduos o suor intenso nas mãos, nos pés, nas axilas ou na face e torna-se incontrolável.
Os sintomas da face podem ou não vir acompanhados de rubor facial, sentimento de embaraço e, freqüentemente, de uma forte ânsia de escapar da situação que os originou.

Todo este quadro caracteriza uma situação denominada “fobia social”.

A freqüência de apresentação no Grupo do Hospital das Clinicas da FMUSP é de: 53% palmar-plantar, 25% palmar, plantar e axilar, 16% axilar pura e 6% crânio-facial.

Referência:
1. Kauffman, Paulo; Campos, José Ribas Milanez de; Wolosker, Nelson; Kuzniec, Sérgio; Jatene, Fábio Biscegli; Leão, Pedro Puech. Simpatectomia cervicotorácica videotoracoscópica: experiência de 8 anos / Thoracoscopic cervicothoracic sympathectomy: an eight-year experience. J. vasc. bras;2(2):98-104, jun. 2003.

5. Quais são as principais indicações para a realização da Simpatectomia Torácica Bilateral na Hiperidrose Primária?

Resposta por: Roberto de Menezes Lyra

As principais indicações para a realização da Simpatectomia Torácica Bilateral são a hiperidrose palmar e a hiperidrose axilar.

Entretanto, devemos quantificar, em cada caso, a intensidade da hiperidrose.

A cirurgia somente está indicada para as apresentações mais intensas.

A hiperidrose crânio-facial, o rubor facial e a hiperidrose plantar simples também podem ser tratadas com a simpatectomia torácica e lombar respectivamente, entretanto a avaliação médica será bem mais criteriosa.

Referência:
1. Kauffman, Paulo; Campos, José Ribas Milanez de; Wolosker, Nelson; Kuzniec, Sérgio; Jatene, Fábio Biscegli; Leão, Pedro Puech. Simpatectomia cervicotorácica videotoracoscópica: experiência de 8 anos / Thoracoscopic cervicothoracic sympathectomy: an eight-year experience. J. vasc. bras;2(2):98-104, jun. 2003.

6. Existem tratamentos paliativos para a Hiperidrose Primária?

Resposta por: Roberto de Menezes Lyra

Sim, a Hiperidrose Primária pode ser controlada, principalmente nas formas leves, com:

· Aplicação tópica de solução de sais de alumínio.
· Aplicação intradérmica de toxina botulínica.
· Aplicação de iontoforese.
· Uso de medicação oral anticolinérgica.

Referência:
1. Solish N, Bertucci V, Dansereau A, Hong HC, Lynde C, Lupin M, Smith KC, Storwick G; Canadian Hyperhidrosis Advisory Committee. A comprehensive approach to the recognition, diagnosis, and severity-based treatment of focal hyperhidrosis: recommendations of the Canadian Hyperhidrosis Advisory Committee. Dermatol Surg. 2007 Aug;33(8):908-23.

7. Quais as diferentes técnicas cirúrgicas que existem para a realização da Simpatectomia Torácica?

Resposta por: Jose Ribas Milanez de Campos

Primeiramente, gostaríamos de esclarecer que denominamos “Simpaticotomia” a secção pura e simples da cadeia simpática em qualquer nível e a “Simpatectomia” a ressecção de pelo menos uma porção envolvendo um dos gânglios. Acrescentamos também que para uma “Simpatectomia” ser considerada completa, a “porção alvo” ressecada ou termo-coagulada deve incluir todo o gânglio entre as bordas da costela imediatamente acima e abaixo.

A simpatectomia torácica pode ser realizada com as seguintes técnicas:

· Secção cirúrgica (Simpaticotomia) da porção alvo da cadeia simpática, utilizando-se o bisturi elétrico ou o bisturi harmônico.
· Ressecção cirúrgica (Simpatectomia) da porção alvo da cadeia simpática, utilizando-se instrumentos como pinça, tesouras e a dissecção anatômica das estruturas
· Termo-ablação da porção alvo utilizando-se o bisturi elétrico ou o bisturi harmônico.
· “Clip” metálico para isolar o segmento da porção alvo, utilizando um ou dois “Clips” acima e abaixo do gânglio eleito.

Referência:
1. Lin CC, Wu HH. Endoscopic t4-sympathetic block by clamping (ESB4) in treatment of hyperhidrosis palmaris et axillaris--experiences of 165 cases. Ann Chir Gynaecol. 2001;90(3):167-9.
2. Yazbek G, Wolosker N, de Campos JR, Kauffman P, Ishy A, Puech-Leao P. Palmar hyperhidrosis--which is the best level of denervation using video-assisted thoracoscopic sympathectomy: T2 or T3 ganglion? J Vasc Surg. 2005 Aug;42(2):281-5.

8.Qual seria o melhor nível da cirurgia sobre a cadeia simpática para o tratamento da hiperidrose crânio-facial?

Resposta por: José Ribas Milanez de Campos

A opção pelo tratamento cirúrgico depende inteiramente do grau de aflição do paciente, já que medições objetivas da sudorese e do rubor facial não têm importância significativa e são difíceis de ser quantificadas.
Os efeitos esperados do procedimento devem ser pesados contra os riscos de possíveis complicações e efeitos colaterais principalmente a hiperidrose compensatória que pode ocorrer especialmente neste grupo de pacientes.

Cirurgias torácicas prévias, obesidade, idade avançada e outras doenças associadas reduzem as chances de sucesso da operação e aumentam o risco de complicações, não podemos deixar de mencionar que os adultos são os mais afetados por este sintoma.

Também enfatizamos que NÃO se recomenda o tratamento cirúrgico para pacientes que estejam 15% ou mais acima do seu peso ideal, pois o risco de hiperidrose compensatória aumenta em mais do que 10 vezes em comparação com os pacientes que com o índice de massa corpóreo abaixo de 25.

Referência:
1. Lin CC, Telaranta T. Lin-Telaranta classification: the importance of different procedures for different indications in sympathetic surgery.Ann Chir Gynaecol. 2001;90(3):161-6.
2. de Campos JR, Wolosker N, Takeda FR, Kauffman P, Kuzniec S, Jatene FB, de Oliveira SA. The body mass index and level of resection: predictive factors for compensatory sweating after sympathectomy. Clin Auton Res. 2005 Apr;15(2):116-20.

9.Qual seria o melhor nível da cirurgia sobre a cadeia simpática para tratamento da hiperidrose palmar, hiperidrose axilar pura, e da hiperidrose axilo-palmar?

Resposta por: Marcos Bessa Furian

Simpatectomia com ressecção do “gânglio-cadeia” desde a borda superior da quarta costela até a quinta costela, ou seja, “simpatectomia em T4”.

Os trabalhos do Dr Lin e Telaranta, publicados em 2001, descreveram pioneiramente:

O possível mecanismo e fisiopatologia da hiperidrose reflexa ou compensatória – “bloqueio da resposta aferente”;

· A eficácia da cirurgia em T4, tanto para sudorese palmar e/ou axilar;
· A ausência de hiperidrose reflexa intolerável quando esta cirurgia é realizada;
· A evidência de que quanto mais cranial for a simpatectomia, maior a incidência de hiperidrose reflexa.

Desde maio de 2002, quanto tomei conhecimento destes “novos” princípios, venho realizando a simpatectomia neste nível, para doença palmar e ou axilar.

A cirurgia continuou eficaz, e obtive incidência nula de suor reflexo intolerável. São mais de 500 pacientes operados.

Infelizmente, este tema permanece controverso e muitos Serviços ainda optam pela cirurgia em T3 na hiperidrose palmar, cirurgia que pode desencadear sudorese reflexa intolerável em cerca de 9% dos casos, incidência nada desprezível diante da potencial irreversibilidade do quadro.

Referência:
1. Lin CC, Telaranta T. Lin-Telaranta classification: the importance of different procedures for different indications in sympathetic surgery.Ann Chir Gynaecol. 2001;90(3):161-6.
2. Lin CC, Wu HH. Endoscopic t4-sympathetic block by clamping (ESB4) in treatment of hyperhidrosis palmaris et axillaris--experiences of 165 cases. Ann Chir Gynaecol. 2001;90(3):167-9.
3. Furian MB. Complicações da simpatectomia. Available from: http://www.sbct.org.br/_LivroVirtual/download/COMPLICACOES_SIMPATECTOMIA.pdf
4. Furian MB. Prevention of intolerable reflex hyperhidrosis in the treatment of palmaris and/ or axillary hyperhidrosis with T4 sympathectomy: a experience with 416 patients. 7th International Symposium in Sympathetic Surgery – Recife – Brasil.

10.Quais são as principais contra-indicacões para o tratamento cirúrgico da Hiperidrose Primária com a Simpatectomia Torácica?

Resposta por: José Ribas Milanez de Campos

As contra-indicações para esse tipo de operação incluem: situações clínicas com problemas cárdio-pulmonares graves, infecções atuais, alterações da coagulação, neoplasias e obesidade.

Cirurgias torácicas prévias ou doenças inflamatórias extensas da pleura podem produzir zonas de aderência entre a pleura e o pulmão, que podem dificultar ou mesmo impedir a exposição completa da cadeia simpática.

Nesses casos, a simpatectomia torácica só poderá ser feita por cirurgia aberta.

Referência:
1. Kauffman, Paulo; Campos, José Ribas Milanez de; Wolosker, Nelson; Kuzniec, Sérgio; Jatene, Fábio Biscegli; Leão, Pedro Puech. Simpatectomia cervicotorácica videotoracoscópica: experiência de 8 anos / Thoracoscopic cervicothoracic sympathectomy: an eight-year experience. J. vasc. bras;2(2):98-104, jun. 2003.

11. Que tipo de anestesia é necessária para que se faça uma cirurgia como a Simpatectomia Torácica? Anestesia geral, ou local? Explique por quê?

Resposta por: José Ribas Milanez de Campos

A operação é realizada com anestesia geral e intubação simples ou seletiva dos pulmões.

Dois instrumentos endoscópicos, do diâmetro aproximado de um lápis (0,5 cm) são introduzidos na cavidade pleural através de dois pequenos orifícios. Por um deles introduz-se uma óptica acoplada a uma minicâmera de televisão que mostra com muito mais nitidez, iluminação e precisão as estruturas a serem operadas. Pelo outro são introduzidos os instrumentos cirúrgicos necessários para se realizar a operação.

A cadeia simpática, que fica sobreposta às costelas, ao lado da coluna, é identificada. A “porção alvo” da cadeia é então seccionada, ressecada, ou termocoagulada.

Referência:
1. Kauffman, Paulo; Campos, José Ribas Milanez de; Wolosker, Nelson; Kuzniec, Sérgio; Jatene, Fábio Biscegli; Leão, Pedro Puech. Simpatectomia cervicotorácica videotoracoscópica: experiência de 8 anos / Thoracoscopic cervicothoracic sympathectomy: an eight-year experience. J. vasc. bras;2(2):98-104, jun. 2003.

12. O que é Hiperidrose Compensatória ou Reflexa?

Resposta por: Davi Wen Wei Kang

A hiperidrose compensatória é a produção de suor em áreas que não apresentavam sudorese anormal antes da simpatectomia, e em quantidades maiores que a necessária para a termoregulação, podendo ser classificada em: leve, moderada ou intensa.

Alguns autores consideram este efeito colateral como um reflexo neuro-mediado.

Esta teoria se baseia no fato que a simpatectomia, ao seccionar praticamente todas as vias aferentes ao hipotálamo, bloquearia o feedback negativo dos estímulos aferentes ao hipotálamo.

Assim sendo, favorece o aparecimento da hiperidrose compensatória ou reflexa na periferia, devido à contínua liberação de estímulos eferentes pelo hipotálamo.

1. Kang DWW, de Campos JRM, Loureiro MP, Furian MB, Coelho MS, Costa MG, Lyra RM. Diretrizes para a prevenção, diagnóstico e manejo da hiperidrose compensatória. In: Tópicos de Atualização em Cirurgia Torácica (Livro Virtual). 2007. Disponível em: ( www.sbct.org.br)

13.Quais são as principais medidas paliativas para alivio ou amenizar os sintomas da hiperidrose reflexa?

Resposta por: Roberto de Menezes Lyra

Os objetivos principais do tratamento do paciente com hiperidrose compensatória são: diminuir ou controlar a sudorese profusa e intolerável, conseqüentemente, prevenir a perda da função laborativa e da sociabilidade, tentando maximizar a qualidade de vida destes pacientes. Muitas vezes são necessárias várias tentativas para se determinar a melhor opção e ou combinação medicamentosa.

Entre as possíveis opções de tratamento medicamentoso para a sudorese compensatória temos:

· Aplicações tópicas de sais de alumínio
· Aplicações intradérmicas de toxina botulínica
· Medicações orais (anticolinérgico)

No tratamento não-medicamentoso algumas condutas podem ser adotadas quanto a:

· Controle do peso corpóreo
· Dieta não-termogênica
· Exercícios físicos
· Vestuário
· O clima
· Atividades laborativas
· Sono

Referência:
1. Kang DWW, de Campos JRM, Loureiro MP, Furian MB, Coelho MS, Costa MG, Lyra RM. Diretrizes para a prevenção, diagnóstico e manejo da hiperidrose compensatória. In: Tópicos de Atualização em Cirurgia Torácica (Livro Virtual). 2007. (www.sbct.org.br)

14 .Em que tipo de pacientes poderemos ter a maior possibilidade que ocorra a Hiperidrose reflexa?

Resposta por: Marcos Bessa Furian

Existe o grupo de pacientes, geralmente do sexo feminino, acima de 40 anos, muitas já em idade pós-menopausa, e normalmente com sobrepeso ou grau de obesidade, no qual o tratamento clínico com anticolinérgico é uma excelente opção terapêutica.

Estas pacientes respondem muito bem ao tratamento clínico com oxibutinina 5 mg duas vezes ao dia.
Referência:

1. Lin CC, Telaranta T. Lin-Telaranta classification: the importance of different procedures for different indications in sympathetic surgery.Ann Chir Gynaecol. 2001;90(3):161-6.
2. de Campos JR, Wolosker N, Takeda FR, Kauffman P, Kuzniec S, Jatene FB, de Oliveira SA. The body mass index and level of resection: predictive factors for compensatory sweating after sympathectomy. Clin Auton Res. 2005 Apr;15(2):116-20.

15.Diminuição da força muscular, freqüência cardíaca ou redução da capacidade de exercício podem ser consideradas como complicação da Simpatectomia Torácica?

Resposta por: José Ribas Milanez de Campos

Em geral, a freqüência cardíaca se reduz em cerca de 10% (cálculo baseado no valor médio tanto em repouso quanto durante o exercício).

A maioria dos pacientes se mostra satisfeita com a redução das palpitações decorrentes do “stress", mas poucos (menos de 0,5%) relataram um "desempenho físico" prejudicado.

Entretanto, em muitos estudos científicos bem conduzidos, realizados em excelentes centros médicos de vários países, não foram detectadas alterações reais no desempenho físico após a simpatectomia.

Estudos da função pulmonar, bem como da capacidade de exercício das mãos e do braço, também não detectaram nenhuma alteração clinicamente significante.

Referência:
1. Campos, José Ribas Milanez de; Kauffman, Paulo; Werebe, Eduardo de Campos; Andrade Filho, Laert Oliveira; Kuzniek, Sergio; Wolosker, Nelson; Jatene, Fábio Biscegli; Amir, Mariane. Questionnaire of quality of life in patients with primary hyperhidrosis. J. pneumol;29(4):178-181, jul.-ago. 2003.

16.Existe alguma correlação entre o peso corporal (índice de massa corpórea) e a Hiperidrose Reflexa?

Resposta por: José Ribas Milanez de Campos

Não se recomenda o tratamento cirúrgico para pacientes que estejam 15% ou mais acima do seu peso ideal, devido à dificuldade e ou impossibilidade de identificação da cadeia simpática na operação e resultados com maior índice de complicações com relação a um maior índice de hiperidrose compensatória neste grupo de pacientes.

Após emagrecimento adequado, a cirurgia poderá ser novamente cogitada.

Referência:
1. Wolosker N. et al. Índice de massa corpórea e a simpatectomia torácica. Jornal Brasileiro de Cirurgia Vascular. 2 (2003) suplemento 1.
2. de Campos JR, Wolosker N, Takeda FR, Kauffman P, Kuzniec S, Jatene FB, de Oliveira SA. The body mass index and level of resection: predictive factors for compensatory sweating after sympathectomy. Clin Auton Res. 2005 Apr;15(2):116-20.

17.Quais são os cuidados mais importantes que devem ser tomados antes da cirurgia de Simpatectomia Torácica?

Resposta por: José Ribas Milanez de Campos

Evite fumar, no mínimo 15 a 20 dias antes da data marcada para a operação.

Evite tomar qualquer medicamento que contenha acido-acetil-salicílico (Aspirina).

Informe ao anestesista toda medicação que está tomando.

Se estiver sendo tratado(a) por algum outro médico, traga um relatório onde conste o diagnóstico e o tratamento que está sendo realizado, analisando o eventual risco do procedimento concomitante.

No dia anterior à operação, poderá se alimentar normalmente até às 24 horas.

No dia da operação mantenha-se em jejum absoluto! Nem água deve ser ingerida por via oral, durante um período mínimo de 6 horas que antecedem a operação.

No dia da operação tomar um banho completo, lavando muito bem a região do pescoço, axilas e todo o tórax, esfregando, se possível, com sabão e bucha macia, mas sem ferir a pele.

Internar-se no Hospital algumas horas antes da operação para evitar correrias ou atrasos e trazer todos os exames realizados. Mantenha-se calmo(a) e esclareça suas dúvidas com os médicos.

Referência:
1. Campos, José Ribas Milanez de; Kauffman, Paulo; Werebe, Eduardo de Campos; Andrade Filho, Laert Oliveira; Kuzniek, Sergio; Wolosker, Nelson; Jatene, Fábio Biscegli; Amir, Mariane. Questionnaire of quality of life in patients with primary hyperhidrosis. J. pneumol;29(4):178-181, jul.-ago. 2003.

18.Quais são os cuidados mais importantes para o período pós-operatório com relação aos analgésicos e curativos?

Resposta por: José Ribas Milanez de Campos

No dia da alta explique todos os seus sintomas e dúvidas ao médico.

Receberá receita de analgésicos e deverá tomar os medicamentos até o dia do seu primeiro retorno.

Alimentação normal, sem nenhuma restrição.

Os curativos devem ser mantidos apenas no primeiro ou segundo dia; após este período, as incisões podem ficar descobertas. O paciente pode tomar banho normalmente, lavando os locais com água e sabão e a seguir enxugar com toalha limpa, mantendo-os secos.

Dor torácica na região anterior, de leve intensidade, ainda pode ser sentida durante inspiração profunda e/ou tosse na 1º ou até na 2º semana. Se a temperatura cair acentuadamente este sintoma pode até ser mais intenso. Mantenha um analgésico ao alcance.

Se ocorrer qualquer outro sintoma ou queixa importante, procure falar com o seu médico. Não se esqueça de marcar seu retorno com a secretária.

Referência:
1. Campos, José Ribas Milanez de; Kauffman, Paulo; Werebe, Eduardo de Campos; Andrade Filho, Laert Oliveira; Kuzniek, Sergio; Wolosker, Nelson; Jatene, Fábio Biscegli; Amir, Mariane. Questionnaire of quality of life in patients with primary hyperhidrosis. J. pneumol;29(4):178-181, jul.-ago. 2003.

19.Quais são os cuidados mais importantes para o período pós-operatório com relação à prática de esportes?

Resposta por: Roberto de Menezes Lyra

Recomenda-se não fazer exercício físico intenso nas primeiras duas semanas após a operação. Passado este período, recomeçar suas atividades progressivamente. A prática de exercícios físicos extenuantes não deve ser recomendada.

Referência:
1. Sihoe AD, Liu RW, Lee AK, Lam CW, Cheng LC. Is previous thoracic sympathectomy a risk factor for exertional heat stroke? Ann Thorac Surg. 2007 Sep;84(3):1025-7.

20. Quais são os sintomas que se por acaso ocorrerem no período pós-operatório, o paciente terá que procurar e informar para o seu médico imediatamente?

Resposta por: José Ribas Milanez de Campos

Dificuldade para respirar, tosse constante, dificuldades para exercer atividades físicas leves e ou corriqueiras.

Pressão baixa, ou fraqueza muscular, dificuldades para se locomover em pequenas distâncias.

Febre com temperatura acima de 37,7 graus, calafrios, de preferência medida no termômetro.

Curativos com drenagem de material sero-sanguinolenta e ou purulenta.

Referência:
1. Campos, José Ribas Milanez de; Kauffman, Paulo; Werebe, Eduardo de Campos; Andrade Filho, Laert Oliveira; Kuzniek, Sergio; Wolosker, Nelson; Jatene, Fábio Biscegli; Amir, Mariane. Questionnaire of quality of life in patients with primary hyperhidrosis. J. pneumol;29(4):178-181, jul.-ago. 2003.

21.Quais são as principais doenças e ou medicamentos que podem provocar os sintomas de hiperidrose, que intitulamos de Hiperidrose Secundária?

Resposta por: José Ribas Milanez de Campos, e por Mário Gesteira Costa

Hiperidrose pode ser secundária nos casos de:

• Hipertireoidismo
• Obesidade
• Hipoglicemia
• Menopausa
• Distúrbios psiquiátricos
• Tuberculose
• Tumores neurológicos
• Linfomas
• Uso de Drogas: Antidepressivos, Inibidores da colinesterase, neurolépticos, álcool, opiáceos, e outras.
• Diversas síndromes genéticas têm sido associadas à manifestação de Hiperidrose, tais como:

aquidermoperiostose, Paroniquia congênita, Keratoderma familiar palmo-plantar inflamatório, Displasia Ectodérmica, Síndrome de Book, Doença de Meleda e Síndrome Unha/Patela (2)

Referência:
1. Kauffman, Paulo; Campos, José Ribas Milanez de; Wolosker, Nelson; Kuzniec, Sérgio; Jatene, Fábio Biscegli; Leão, Pedro Puech. Simpatectomia cervicotorácica videotoracoscópica: experiência de 8 anos / Thoracoscopic cervicothoracic sympathectomy: an eight-year experience. J. vasc. bras;2(2):98-104, jun. 2003.
2. Ro KM, Cantor RM, Lange KL, Ahn SS. Palmar hyperhidrosis: evidence of genetic transmission. J Vasc Surg. 2002 Feb;35(2):382-6.

22.Qual é a resposta da hiperidrose plantar nos pacientes submetidos à simpatectomia torácica para tratamento da hiperidrose primária?

Resposta por: José Ribas Milanez de Campos

A simpatectomia torácica endoscópica bilateral não é feita para correção da sudorese plantar. Entretanto, no período pós-operatório, quando o paciente se sente mais seguro e feliz, sem o desconforto da sudorese palmar e/ou axilar, fica muito mais calmo e, conseqüentemente, quebra o círculo vicioso “stress – suor - mais stress - mais suor - etc.”

Desta forma, 5 em cada 10 pacientes submetidos a este tipo de tratamento melhoraram também da hiperidrose nos pés.

Devido a este fato, não podemos garantir que o paciente se beneficiará nos pés, mas pode-se dizer que na maioria dos casos em cerca de 55 a 60%, a sintomatologia dos pés fica muito menos evidente durante os primeiros meses de pós-operatório, com redução de 50 a 100% da transpiração excessiva.

Com o passar do tempo, a grande maioria dos pacientes acaba se sentindo bastante confortável com esta redução, mas quando perguntado ou estimulado a responder perguntas sobre o assunto, o índice de melhora após um ano e menor do que 30%.

A cirurgia para abolir especificamente a sudorese dos pés pode ser realizada, mas trata-se de outro tipo de operação (Simpatectomia Lombar) que se aplica apenas a alguns pacientes.

Referência:
1. Wolosker N, Yazbek G, Milanez de Campos JR, Kauffman P, Ishy A, Puech-Leao P. Evaluation of plantar hyperhidrosis in patients undergoing video-assisted thoracoscopic sympathectomy. Clin Auton Res. 2007 Jun;17(3):172-6. Epub 2007 Jun 12.

23.Existe tratamento cirúrgico como a Simpatectomia Lombar para o tratamento da Hiperidrose Plantar? Com quais técnicas ela pode ser realizada?

Resposta por: Marcelo de Paula Loureiro

Existem várias formas de se realizar a simpatectomia lombar. Entre elas têm-se a simpatólise por radiofreqüência e a simpatectomia química (1). Esta consiste na injeção de solução de fenol na cadeia simpática, sob controle tomográfico. Seus resultados em longo prazo, porém, são inconsistentes (2).

Além disto, podem dificultar a posterior simpatectomia cirúrgica e levar a complicações como necrose ou estenose ureteral e abscesso retroperitoneal, este devido à difusão dos agentes químicos às estruturas próximas e penetração intravascular (3,4,5,6,7).

Referência:
1. Collin J, Whatling P. Treating hyperhidrosis. Surgery and botulinum toxin are treatments of choice in severe cases. BMJ. 2000 May 6;320(7244):1221-2.
2. Noe CE, Haynsworth RF Jr. Lumbar radiofrequency sympatholysis. J Vasc Surg. 1993 Apr;17(4):801-6.
3. Kantha KS: Radiofrequency percutaneous lumbar sympathectomy: technique and review of indications. In Techniques of Neurolysis. Edited by Racz G. Boston: Klewer Academic;1998. p.171-83.
4. Trigaux JP, Decoene B, Van Beers B. Focal necrosis of the ureter following CT-guided chemical sympathectomy.Cardiovasc Intervent Radiol. 1992 May-Jun;15(3):180-2.
5. Cross FW, Cotton LT. Chemical lumbar sympathectomy for ischemic rest pain. A randomized, prospective controlled clinical trial. Am J Surg. 1985 Sep;150(3):341-5.
6. Hughes-Davies DI, Redman LR. Chemical lumbar sympathectomy. Anaesthesia. 1976 Oct;31(8):1068-75.
7. Techniques des diverses sympathectomies lombaires. With René Fontaine. La presse médicale, Paris, 1933, 41: 1819-1822. Lumbar sympathectomy by the antero-lateral extraperitoneal approach.

24.Quais são os principais riscos e contra-indicações da Simpatectomia Lombar?

Resposta por: Marcelo de Paula Loureiro

A simpatectomia lombar é uma cirurgia delicada, onde podem ocorrer acidentes com lesões de grandes vasos. Embora raro estes eventos podem ter conseqüências muito graves.

Dor prolongada pode ocorrer, embora rara e em geral auto-limitada (dor pós-simpatectomia lombar) (1,2).

Obstipação intestinal pode ocorrer em até 4% dos casos e está associada a hematomas retroperitoneais (1).

Em homens, a Simpatectomia Lombar pode levar ao desenvolvimento de alterações sexuais (3).

Pacientes com hiperidrose compensatória grave desenvolvida após a SIMPATECTOMIA TORÁCICA não devem ser operadas pelo risco de piora da hiperidrose compensatória (4).

Além disto, cirurgias retroperitoneais prévias, fibrose retroperitoneal e ptose renal , podem dificultar ou até inviabilizar o procedimento.

Referência:
1. Goldstein M, Ectors P, Dereume JP, van der Stricht J. Complications of lumbar sympathectomy. Retrospective study of 791 patients. Acta Chir Belg. 1977 Jan;76(1):73-9.
2. Rieger R, Pedevilla S. Retroperitoneoscopic lumbar sympathectomy for the treatment of plantar hyperhidrosis: technique and preliminary findings. Surg Endosc. 2007 Jan;21(1):129-35. Epub 2006 Sep 6.
3. Nicolas C, Grosdidier G, Granel F, Barbaud A, Schmutz JL. Endoscopic sympathectomy for palmar and plantar hyperhidrosis: results in 107 patients. Ann Dermatol Venereol. 2000 Dec;127(12):1057-63. French.
4. Loureiro MP, Roman N, Weigmann SC, Fontana A, Boscardim PCB. Simpatectomia lombar retroperitoneoscópica para tratamento da hiper-hidrose plantar. Rev. Col. Bras. Cir 2007; 34(4):222-4.

25.Quais são os pacientes que devem procurar a Simpatectomia Lombar para tratar a hiperidrose plantar?

Resposta por: Marcelo de Paula Loureiro

Pacientes de preferência do sexo feminino, com hiperidrose plantar primária isolada ou hiperidrose plantar persistente 6 meses após a SIMPATECTOMIA TORÁCICA.(1,2)

Referência:
1. Loureiro MP, Roman N, Weigmann SC, Fontana A, Boscardim PCB. Simpatectomia lombar retroperitoneoscópica para tratamento da hiper-hidrose plantar. Rev Col Bras Cir 2007; 34(4):222-4.
2. Rieger R, Pedevilla S. Retroperitoneoscopic lumbar sympathectomy for the treatment of plantar hyperhidrosis: technique and preliminary findings. Surg Endosc. 2007 Jan;21(1):129-35. Epub 2006 Sep 6.

26.Como são os resultados da Simpatectomia Lombar no controle da hiperidrose plantar?

Resposta por: Marcelo de Paula Loureiro

A cirurgia promove o controle da hiperidrose plantar em 90 a 100% dos casos.(1,2,3)

O resultado estético é considerado bom pela maioria (2) e a melhora da qualidade de vida costuma ocorrer para todas as pacientes.

Já a HIPERIDROSE compensatória pode piorar em cerca de 50% das pacientes que já tenham feito a SIMPATECTOMIA TORÁCICA.

Referência:
1. Nicolas C, Grosdidier G, Granel F, Barbaud A, Schmutz JL. Endoscopic sympathectomy for palmar and plantar hyperhidrosis: results in 107 patients. Ann Dermatol Venereol. 2000 Dec;127(12):1057-63. French.
2. Loureiro MP, Roman N, Weigmann SC, Fontana A, Boscardim PCB. Simpatectomia lombar retroperitoneoscópica para tratamento da hiper-hidrose plantar. Rev Col Bras Cir 2007; 34(4):222-4.
3. Rieger R, Pedevilla S. Retroperitoneoscopic lumbar sympathectomy for the treatment of plantar hyperhidrosis: technique and preliminary findings. Surg Endosc. 2007 Jan;21(1):129-35. Epub 2006 Sep 6.

27.Quanto tempo leva para o efeito da cirurgia acontecer?

Resposta por: José Ribas Milanez de Campos

O efeito da cirurgia é imediato e evidente.

Ao despertar da anestesia, as mãos, axilas ou face apresentam-se quentes e secas.

A melhora sobre o rubor facial será observada naquelas situações estressantes que previamente causavam tal efeito. Durante as primeiras semanas ou meses após a operação, os pacientes poderão apresentar sensação de formigamento, que costumava preceder o suor e o rubor, mas sem que estes se manifestem.

Atenção: Ocasionalmente, entre o 3º e o 5º dia de pós-operatório o paciente poderá suar com a mesma intensidade de antes da operação; este evento é transitório, ocorre em 15 a 25 % dos nossos pacientes e durando no máximo até 24 horas.

Referência:
1. Kauffman, Paulo; Campos, José Ribas Milanez de; Wolosker, Nelson; Kuzniec, Sérgio; Jatene, Fábio Biscegli; Leão, Pedro Puech. Simpatectomia cervicotorácica videotoracoscópica: experiência de 8 anos / Thoracoscopic cervicothoracic sympathectomy: an eight-year experience. J. vasc. bras;2(2):98-104, jun. 2003.

28.Existem tratamentos paliativos para a Hiperidrose Primária?

Resposta por: Roberto de Menezes Lyra

Em todo o mundo já foram tentados inúmeros tratamentos clínicos para a hiperidrose, mas todos eles são paliativos e de efeito temporário ou mesmo nulo. Apenas o procedimento cirúrgico é considerado definitivo.

A Hiperidrose Primária pode ser controlada, principalmente nas formas leves, e as opções não-cirúrgicas são limitadas e incluem:

· Tratamentos dermatológicos pela aplicação de soluções de sais de alumínio ou cremes adstringentes;
· A aplicação de iontoforese (banhos elétricos com água salgada na área afetada), que pode reduzir o suor em áreas específicas, mas apenas por um período de 6 horas a uma semana;
· A aplicação de injeção de toxina da bactéria "Botulinus" (Botox) sob a pele pode funcionar por 4 a 6 meses, mas são necessárias cerca de 50 aplicações (injeções) em cada mão e, além disso, o produto é muito caro.
· anticolinérgica.
· Tratamento psicológico ou o uso de sedativos podem reduzir o rubor facial e as fobias sociais, mas agem muito pouco na hiperidrose.

O uso de medicação oral de drogas anticolinérgicas que diminuem as secreções pode desencadear efeitos colaterais ligados ao uso continuado desses medicamentos, torna-os, às vezes, pouco toleráveis pelo paciente no tratamento da hiperidrose.

Referência:
1. Solish N, Bertucci V, Dansereau A, Hong HC, Lynde C, Lupin M, Smith KC, Storwick G; Canadian Hyperhidrosis Advisory Committee. A comprehensive approach to the recognition, diagnosis, and severity-based treatment of focal hyperhidrosis: recommendations of the Canadian Hyperhidrosis Advisory Committee. Dermatol Surg. 2007 Aug;33(8):908-23.

29.Quanto mais alto o nível cirúrgico abordado maior a probabilidade de hiperidrose compensatória?

Resposta por: Roberto de Menezes Lyra

Sim, o mecanismo de auto-regulação da sudorese corpórea fica bastante comprometido quanto mais alto for o nível da simpatectomia (por exemplo: ao nível de T2), sendo muito freqüente em cerca de 90% a ocorrência de hiperidrose compensatória moderada e de hiperidrose compensatória intensa.

Referência:
1. Licht PB, Ladegaard L, Pilegaard HK. Thoracoscopic sympathectomy for isolated facial blushing. Ann Thorac Surg. 2006 May;81(5):1863-6.
2. Chiou TS, Chen SC. Intermediate-term results of endoscopic transaxillary T2 sympathectomy for primary palmar hyperhidrosis. Br J Surg. 1999 Jan;86(1):45-7.

Tópico: Recidiva da hiperidrose
Pergunta feita por: Roberto de Menezes Lyra

Quanto tempo após a simpatectomia torácica a recidiva da hiperidrose palmar ou axilar poderá voltar a ocorrer?

Resposta por: Roberto de Menezes Lyra

A recidiva da hiperidrose axilar é mais freqüente que a recidiva da hiperidrose palmar, e estima-se que a recidiva poderá ocorrer e aumentar até o quarto ano pós-operatório.

Referência:
1. Lin TS. Transthoracic endoscopic sympathectomy for palmar and axillary hyperhidrosis in children and adolescents. Pediatr Surg Int. 1999;15(7):475-8.
2. Lin TS, Kuo SJ, Chou MC. Uniportal endoscopic thoracic sympathectomy for treatment of palmar and axillary hyperhidrosis: analysis of 2000 cases. Neurosurgery. 2002 Nov;51(5 Suppl):S84-7.

30.Quais os cuidados com a reoperação na simpatectomia torácica?

Resposta por: Roberto de Menezes Lyra

A cirurgia de simpatectomia torácica no tratamento da hiperidrose palmar tem recorrência estimada em 0% a 5%, e nestes casos a reoperação estaria indicada.

Geralmente, aderências pleurais firmes estão presentes podendo desencadear sangramento ou fístula aérea pulmonar.

A intubação com cânula endobroquial de duplo lúmen deve ser mandatória, assim como a sala de cirurgia deverá estar preparada para a conversão em cirurgia aberta.

Referência:
1. Hsu CP, Chen CY, Hsia JY, Shai SE. Resympathectomy for palmar and axillary hyperhidrosis. Br J Surg. 1998 Nov;85(11):1504-5.
2. Yoon et al. Reoperation for Essential Hyperhidrosis. Asian Cardiovasc Thorac Ann.1999; 7: 56-58

31.Quais são as dificuldades cirúrgicas e ou complicações mais relacionadas à simpatectomia torácica?

Resposta por: Roberto de Menezes Lyra

Pulmonar: dificuldade de colabamento pulmonar; lesão pulmonar; pneumotórax residual pós-operatório; atelectasia segmentar pós-operatória; edema pulmonar de re-expansão.

Pleural: aderência pleural localizada; aderência pleural difusa; aderência pleural após simpatectomia; tenda pleural de lobo ázigos.

Vascular: vasos venosos cruzando a cadeia simpática; vasos aberrantes; lesão vascular provocando hemotórax.

Tronco simpático: tronco simpático localizado medialmente. Tronco simpático com apresentação de plexo principalmente ao nível da 5° costela.

Tecido adiposo: pelotão gorduroso recobrindo o tronco simpático.

Pele e tecido celular subcutâneo: Infecção da ferida operatória.

Sistema cardiovascular: bradicardia transitória.

Referência:
1. Lin TS, Wang NP, Huang LC. Pitfalls and complication avoidance associated with transthoracic endoscopic sympathectomy for primary hyperhidrosis (analysis of 2200 cases). Int J Surg Investig. 2001;2(5):377-85.

32.Os dois lados são operados ao mesmo tempo e quanto tempo demora a ser realizado este procedimento?

Resposta por: José Ribas Milanez de Campos

Ambos os lados são operados na mesma sessão cirúrgica.

Os procedimentos duram cerca de 40 minutos (20 para cada lado).

Ao final da operação os pulmões são completamente expandidos, o ar presente na cavidade pleural é aspirado e o dreno torácico retirado.

Em algumas raras circunstâncias é necessário manter o dreno torácico por algumas horas ou dias, até que possa ser retirado.

Extensa aderência entre a pleura e o pulmão constitui-se na maior indicação da manutenção da drenagem pleural.

Referência:
1. Kauffman, Paulo; Campos, José Ribas Milanez de; Wolosker, Nelson; Kuzniec, Sérgio; Jatene, Fábio Biscegli; Leão, Pedro Puech. Simpatectomia cervicotorácica videotoracoscópica: experiência de 8 anos / Thoracoscopic cervicothoracic sympathectomy: an eight-year experience. J. vasc. bras;2(2):98-104, jun. 2003.

33.Caso os sintomas retornem completamente, nos mesmos níveis antes do procedimento cirúrgico, o que ocorreu? Posso ser operado novamente? Ou seja, quais são as principais causas de insucesso da Simpatectomia Torácica?

Resposta por: José Ribas Milanez de Campos

Ressecções incompletas e/ou em níveis inadequados são os motivos mais freqüentes de recidiva precoce dos sintomas.

Mais raramente, variações anatômicas tanto nervosas como a presença de gânglios simpáticos situados fora da cadeia simpática e que são ativados após a operação, podem responder por falhas tardias da simpatectomia.

Referência:
1. Kauffman, Paulo; Campos, José Ribas Milanez de; Wolosker, Nelson; Kuzniec, Sérgio; Jatene, Fábio Biscegli; Leão, Pedro Puech. Simpatectomia cervicotorácica videotoracoscópica: experiência de 8 anos / Thoracoscopic cervicothoracic sympathectomy: an eight-year experience. J. vasc. bras;2(2):98-104, jun. 2003.

34.Há possibilidade de reverter a simpatectomia?

Resposta por: Davi Wen Wei Kang

Sim, mas com resultados não confiáveis. A reversão da simpatectomia é o principal mote daqueles que advogam o uso do clip nas simpatectomias torácicas.

No entanto, para que a reversão ocorra a retirada dos clips deve ser tão logo os sintomas da hiperidrose compensatória apareçam (o período gold standard é entre 3 e 6 meses após a clipagem da cadeia simpática).

Mesmo assim, apenas 50% dos pacientes que retiraram os clips tiveram melhora da hiperidrose compensatória, após meses do procedimento de reversão.

Há trabalhos utilizando o nervo sural e o nervo intercostal para a reconstituição nervosa da cadeia simpática.

O uso do nervo intercostal para a re-inervação da cadeia simpática tem obtido os melhores resultados com redução de até 80% da hiperidrose reflexa segundo Telaranta.

Referência:
1. Reisfeld R, Nguyen R, Pnini A. Endoscopic thoracic sympathectomy for treatment of essential hyperhidrosis syndrome: experience with 650 patients. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2000 Feb;10(1):5-10.
2. Reisfeld R, Nguyen R, Pnini A. Endoscopic thoracic sympathectomy for hyperhidrosis: experience with both cauterization and clamping methods. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2002 Aug;12(4):255-67.
3. Lin CC, Mo LR, Lee LS, Ng SM, Hwang MH. Thoracoscopic T2-sympathetic block by clipping--a better and reversible operation for treatment of hyperhidrosis palmaris: experience with 326 cases. Eur J Surg Suppl. 1998;(580):13-6.
4. Telaranta T. Secondary sympathetic chain reconstruction after endoscopic thoracic sympathicotomy. Eur J Surg Suppl. 1998;(580):17-8.