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Operadoras terão de justificar por escrito negativas de cobertura

    Home Notícias Operadoras terão de justificar por escrito negativas de cobertura

    As informações sobre as autorizações de procedimentos médicos recusados devem ser enviadas ao usuário por e-mail ou correspondência em 48h.

    As operadoras de planos de saúde que negarem autorização aos seus beneficiários para a realização de procedimentos médicos deverão fazer a comunicação por escrito, sempre que o beneficiário solicitar. A informação da negativa deverá ser em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. A nova norma, que será publicada nesta quarta-feira (6) no Diário Oficial da União, reforça ainda que a cobertura não poderá ser negada em casos de urgência e emergência.

    A ação do Ministério da Saúde está voltada à defesa do usuário e da qualidade dos planos de saúde. Cerca de 62 milhões de brasileiros têm cobertura de planos médicos e/ou odontológicos no país. Durante o ano de 2012, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) recebeu 75.916 reclamações de consumidores de planos de saúde. Destas, 75,7% (57.509) são referentes a negativas de cobertura.

    A resposta por escrito poderá ser dada por correspondência ou por meio eletrônico, conforme escolha do beneficiário do plano, no prazo máximo de 48 horas a partir do pedido. É importante observar que, para obter a negativa por escrito, o beneficiário deverá fazer a solicitação. Ele pode telefonar para a operadora e anotar o número do protocolo em que fez o pedido.

    As operadoras sempre foram obrigadas a informar toda e qualquer negativa de cobertura. O que muda é que a partir de agora o usuário poderá solicitar a negativa também por escrito e contará com prazo para o recebimento. “Além de garantir um direito, a medida ajuda a aprimorar o monitoramento das operadoras de planos de saúde. Possibilita inclusive a suspensão de vendas de planos das operadoras que não estejam cumprindo os serviços com os seus usuários”, ressalta o ministro.

    ACESSO À INFORMAÇÃO – A medida será publicada pela ANS na Resolução Normativa Nº 319. O objetivo é regulamentar a prestação de informação aos beneficiários, por escrito, acerca da negativa de autorização dos procedimentos solicitados pelo médico assistente. O tema também reflete uma preocupação demonstrada pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ) com o assunto.

    “É importante que haja esta medida regulatória para garantir o acesso à informação. Houve inclusive uma recomendação do comitê do CNJ”, acrescenta Padilha, que apresentou nesta terça-feira (5) pela manhã a resolução ao ministro Joaquim Barbosa, presidente do Supremo Tribunal Federal (STF) e do CNJ.

    Na prática, o que acontece é que as justificativas por escrito das operadoras poderão ser anexadas a eventuais processos com que os usuários ingressem na Justiça. Se a operadora deixar de informar por escrito os motivos da negativa de cobertura previstos em lei, sempre que solicitado pelo beneficiário, pagará multa de R$ 30 mil. A multa por negativa de cobertura indevida é de R$ 80 mil e, em casos de urgência e emergência, R$ 100 mil. A norma entra em vigor em 7 de maio deste ano, 60 dias após a sua publicação no Diário Oficial da União.

    “Qualquer reclamação do usuário é importante porque nos move a melhorar o serviço para a população. Para se ter uma ideia, das queixas feitas à ANS, contatamos as operadoras e chegamos a 70% de resolução. São procedimentos reparados voluntariamente”, explica o diretor-presidente da ANS, André Longo.

    SUSPENSÃO – Essa nova norma não é medida isolada da ANS em favor do beneficiário de planos de saúde. Ao longo de 2012, por exemplo, foi suspensa temporariamente a venda de 396 planos de 56 operadoras que não atenderam os seus clientes dentro dos prazos máximos previstos para marcação de exames, consultas e cirurgias.

    É um resultado da avaliação sobre o acesso e a qualidade dos serviços prestados pelas operadoras que não se adequaram aos critérios estabelecidos na Resolução Normativa 259 da ANS. A resolução determinou prazos máximos para consultas, exames e cirurgias. O monitoramento começou em dezembro de 2011.

    As operadoras que não cumprem os prazos estão sujeitas a multas de R$ 80 mil a R$ 100 mil para situações de urgência e emergência. Em casos de reincidência, podem sofrer medidas administrativas, como suspensão da comercialização de parte ou da totalidade dos seus planos de saúde e decretação do regime especial de direção técnica, inclusive com afastamento dos dirigentes.

    Fonte: Portal da Saúde

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